* زمان وقوع خطا :
* ساعت حادثه :
* محل وقوع حادثه :
* نوبت کاری :
* نام بخشی که خطا در آن رخ داده است :
* شرح حادثه :
* آیا خطا منجر به آسیب به بیمار شده است ؟